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心理咨询知情同意书

【来源:心理咨询知情同意书 | 发布日期:2024-08-25 】

根据《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定,沈阳医学院大学生心理健康教育中心 心理咨询中心(以下简称心理中心)与来访学生本着平等自愿协商一致原则,就心理中心咨询师为来访学生提供心理咨询进行协商,达成如下协议:

一、保密原则

心理中心须对来访学生的咨询内容严格保密,未经来访学生同意不能泄露给第三方。以下情况例外:

来访者有伤害自身或他人的严重危险时;

来访者有致命的传染性疾病等且可能危及他人时;

未成年人在受到性侵犯或虐待时;

法律规定需要披露时。

经心理中心咨询师观察,认为来访学生有可能出现行为失控,并影响校园安全与教学秩序时,属于保密例外情况,心理中心咨询师有权利突破保密协议通知来访学生辅导员或紧急联系人。

心理咨询师为了更有效地协助来访学生解决问题,或为接受专业督导或教学与科研的需要,可能要求录音(像),但在录音(像)之前,必须征求来访学生的意见,在征得来访学生的书面同意后方可录音(像), 来访学生有同意或拒绝的权利。

二、咨询时间

每次咨询时间为45分钟,请勿迟到或缺席。如需请假或取消咨询,应至少提前一天告知心理中心,且每人每学期咨询请假次数不超过2次;如未提前告知,将视作无故失约,无故失约1次,心理中心将取消后续咨询安排。

由于心理议题的复杂性,咨询很难一次完成,具体咨询次数可由来访学生与咨询师商议后决定;来访学生应在咨询结束前与咨询师商定咨询时间后再离开。

因咨询资源有限,每人每学期常规咨询次数(含请假)原则上不超过8次。

三、咨询终止

达成咨询目标后,终止咨询。

若来访学生或心理咨询师感觉咨询效果不佳,可协商转介事宜。

来访学生有权接受或停止咨询,也有权决定是否参与咨询过程中的有关活动。

四、咨询过程

来访学生在咨询时,有义务提供咨询师因咨询所需的真实个人资料,以保证更好的咨询效果。

来访学生须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。

有些不属于心理咨询范围的患者,为配合其他精神科的药物治疗,在其本人有能力接受心理咨询的情况下,如果家属或者本人希望进行心理咨询的,咨询师本人也愿意为其咨询的,可以进行心理咨询。

心理咨询师与来访学生之间不得产生和建立咨询以外的任何关系,原则上咨询师不和来访学生做咨询外沟通(不互相留微信、QQ、手机号等),如需确定咨询时间、改变时间、临时需求增加咨询议题应及时拨打62216906沟通。

五、其他说明

心理中心为沈阳医学院全体学生提供个人成长和自我发展类相关问题的免费心理咨询,不提供精神鉴定、心理诊断、开具精神类药物、出具资格证明等服务内容。

未尽事宜, 双方协商后补充如下:

心理咨询师:

来访者: 电话:

紧急联系人: 电话:

年 月 日